Mais alors : syndrome de l’intestin irritable ? constipation ? 
SIBO ?  FODMAP ? probiotiques ?

La constipation est malheureusement trop souvent comprise uniquement comme des selles rares ou dures.

De ce fait, cette définition exclut du transit lent les patients dont les selles sont molles à liquides, de une à cinq fois par jour : c’est ce que j’appelle la fausse diarrhée du constipé.

Je reçois presque chaque jour des patients explorés depuis des années pour une diarrhée, avec plusieurs endoscopies, des vidéocapsules et de nombreuses analyses de selles, pour aboutir à un diagnostic de syndrome de l’intestin irritable et à une impasse thérapeutique.

En les écoutant, on entend pourtant des douleurs abdominales, des selles à répétition le matin, des ballonnements, des flatulences, des nausées, du reflux et des urgences pour aller à la selle.

Ces patients ont, selon moi, un transit lent ! 

Cette appellation me paraît trop vague : elle regroupe des patients très différents, les critères diagnostiques sont flous et larges, et l’explication donnée au patient est souvent obscure. Je n’oblige personne à être d’accord avec moi, mais je reste non convaincu par cette appellation. Selon mon expérience, la grande majorité des patients étiquetés « syndrome de l’intestin irritable » ont en réalité un transit lent, ce qui signifie au moins quelque chose : une lenteur du transit. Je suis curieux de voir, chez ces patients, le résultat d’une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) : je pense qu’elle montrerait chez beaucoup une stase stercorale, c’est-à-dire un côlon très rempli de selles, y compris les jours où ils vont plusieurs fois à la selle.

La flore intestinale participe au transit et à la formation des selles. Mais je pense que les probiotiques ne modifient pas durablement la flore d’une personne, au-delà des deux ou trois semaines pendant lesquelles ces bactéries survivent dans le côlon. Pendant cette période, ils modifient les conditions de fermentation (ballonnements, flatulences, tolérance aux aliments qui fermentent), mais ils n’agissent pas sur la cause du problème : la lenteur du transit.

Les FODMAP sont des groupes d’aliments qui fermentent beaucoup dans l’intestin. Ils ont été étudiés dans le syndrome de l’intestin irritable : un régime pauvre en FODMAP améliore les symptômes de fermentation (ballonnements, flatulences, tolérance aux aliments qui fermentent), ce qui est logique puisqu’on réduit un composant de la fermentation. Mais je ne crois pas qu’une telle restriction soit tenable au long cours, la reprise des FODMAP (lesquels, comment, quand) n’est pas bien définie, et on ne traite pas la cause de l’hyperfermentation : la stagnation des selles. 

Pour moi, le SIBO (prolifération bactérienne dans l’intestin grêle) n’est pas une maladie à part avec une cause indépendante : dans de nombreux cas, c’est plutôt une conséquence. Quand le transit est ralenti, voire en cas de constipation, les selles stagnent plus longtemps. Cet environnement favorise la fermentation excessive, qui produit des gaz (hydrogène, méthane) et peut rendre un test SIBO positif. Le test ne montre donc pas forcément un problème primaire de bactéries mal placées, mais plutôt un déséquilibre lié au ralentissement du transit. L’objectif principal est alors d’améliorer le transit et de réduire la stagnation des selles : en agissant sur la cause de l’hyperfermentation, les symptômes comme les tests peuvent s’améliorer.